被检查人名称

统一社会信用代码

任务来源

☐日常检查 ☐专项检查

☐投诉举报 ☐转办交办 ☐数据监测 ☐应被检查人申请

☐媒体曝光 ☐其他（可多选）

检查事项

检查时间

检查地点

检查方式

☐现场检查：

☐非现场检查：

检查频次

年度行政检查频次上限： 次。

（不受年度检查频次上限限制的除外）

检查人员数量

承办机构负责人审批意见

负责人：签 名 年 月 日

行政执法主体负责人审批

意见

负责人：签 名 年 月 日