编号：

询问笔录

询问时间： 年 月 日（ 时 分）至 年 月 日（ 时 分）

询问地点：

行政执法人员： 行政执法证号：

行政执法人员： 行政执法证号：

一、被询问人基本情况

姓 名： 性 别：

联系电话： 出生年月：

工作单位及职务：

与被检查人关系：□法定代表人□负责人□工作人员□其他

二、告知事项

询问人：您好！我们是 （行政执法主体） 的行政执法人员，这是我们的行政执法证件（出示行政执法证件），请您确认。

被询问人： □已确认/□不确认

询问人：现依法就（被检查人、具体事由）有关情况进行询问，请如实回答问题。如不如实回答问题，将承担相应法律后果。您有权进行陈述和申辩。

三、询问内容

行政执法人员：

被询问人：

行政执法人员：以上是本次询问情况记录，核对无误后请签名或者盖章确认。

被询问人：签名或者盖章 年 月 日

行政执法人员： 年 月 日

行政执法人员： 年 月 日